คู่มือเยี่ยมบ้าน

10 แบบสัมภาษณ์ข้อมูลทั่วไป ด้านสังคม ของหญิงตั้งครรภ์ หรือ แม่หลังคลอด (สัมภาษณ์ เยี่ยมบ้านครั้งที่ 1 เท่านั้น) ชื่อ – นามสกุลแม่ : ชื่อ – นามสกุลเด็ก : วัน/เดือน/ปีเกิดเด็ก : / / วันที่สัมภาษณ์ : / / อายุปัจจุบันเด็ก ปี เดือน ค�ำชี้แจง ให้พ่อแม่และผู้ปกครองท�ำเครื่องหมาย ✓ ลงช่องว่างให้ตรงกับความจริงของท่านมากที่สุด 1. ข้อมูลมารดา 1.1 อายุ ปี 1.2 ท่านมีบุตรทั้งหมด คน บุตรคนนี้เป็น บุตรคนที่ บุตรคนที่ 1 เพศ อายุ บุตรคนที่ 2 เพศ อายุ บุตรคนที่ 3 เพศ อายุ 1.3 การตั้งครรภ์ครั้งนี้เป็นการตั้งครรภ์ครั้งแรกใช่หรือไม่ ไม่ใช่ ใช่ (ให้ข้ามข้อ 1.4 - 1.6) 1.4 ท่านเคยมีอารมณ์เบื่อหน่าย ซึมเศร้า วิตกกังวลอย่างมาก ช่วงหลังคลอดในการตั้งครรภ์ครั้งที่ผ่านมา หรือไม่ ไม่เคย เคย 1.5 ท่านเคยแท้งบุตรระหว่างการตั้งครรภ์หรือไม่ ไม่เคย เคย 1.6 ประวัติลูกคนอื่นๆ เป็นอย่างไร ( เช่น สมาธิสั้น ปัญหาการเรียนรู้ออทิสติก ) แข็งแรงดี มีพัฒนาการสมวัย พิการ (โปรดระบุ) 1.7 ท่านมีโรคประจ�ำตัวหรือไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ 1.8 สถานภาพ สมรส ไม่สมรส หย่าร้าง/แยกกันอยู่ หม้าย 1.9 ระดับการศึกษา ไม่ได้เรียนหนังสือ ประถมศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนปลาย ปวช. ปวส. ปริญญาตรี สูงกว่าปริญญาตรี