คู่มือเยี่ยมบ้าน

12 9. ในครอบครัวมีสมาชิกที่มีอารมณ์รุนแรง ไม่คงที่ หงุดหงิดง่าย (ทั้งวาจาและการกระท�ำ) หรือไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ 10. ท่านหรือมีสมาชิกในครอบครัว สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ใช้สารเสพติดหรือ ไม่ ไม่เคย เคย (ปัจจุบันยังใช้อยู่หรือไม่) ไม่ใช้ ใช้ โปรดระบุชนิด ) 11. ในครอบครัวมีสมาชิกที่มีประวัติอาญากรรม (ลักทรัพย์ ขโมย ท�ำร้ายผู้อื่น ต้องคดี) หรือไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ 12. ในครอบครัวมีคนพิการ ไม่มี มี โปรดระบุ 13. ท่านได้มีส่วนร่วมในกิจกรรมชุมชน เช่น ฝึกอาชีพ จิตอาสา กิจกรรมนันทนาการของหมู่บ้าน ไม่มี มี โปรดระบุ 14. เมื่อมีปัญหาภายในครอบครัว ท่านปรึกษาใคร ระบุ ครั้งที่ 1 สัมภาษณ์ ที่คลินิกฝากครรภ์ โดยเจ้าหน้าที่ (ระบุอายุครรภ์ สัปดาห์) ครั้งที่ 2 สัมภาษณ์ที่แผนกหลังคลอดก่อนแม่กลับบ้าน โดยเจ้าหน้าที่แผกหลังคลอดของ โรงพยาบาลที่แม่ไปคลอด (ระบุชื่อโรงพยาบาล ) ครั้งที่ 3 สัมภาษณ์เมื่อไปเยี่ยมบ้านแม่หลังคลอด ครั้งที่ 1 โดยจิตอาสาครอบครัว ครั้งที่ 4 สัมภาษณ์เมื่อไปเยี่ยมบ้านแม่หลังคลอด ครั้งที่ 5 โดยจิตอาสาครอบครัว แบบสัมภาษณ์ภาวะซึมเศร้า แม่ช่วงตั้งครรภ์ และหลังคลอด