คู่มือเยี่ยมบ้าน

40 แบบบันทึกการเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย ตามช่วงอายุ โดยพ่อแม่ ผู้ปกครอง ครู ผู้ดูแลเด็ก และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข Developmental Surveillance and Promotion Record by Parents/Techer/Care Giver and Health Personnel ชื่อ นามสกุล ชื่อเล่น วัน เดือน ปี เกิด อายุ ค�ำชี้แจง : เด็กท�ำได้ ใส่เครื่องหมาย ✓ ❏ ผ่าน เด็กท�ำไม่ได้ ใส่เครื่องหมาย ✓ ❏ ไม่ผ่าน ด้าน อายุ ด้านการเคลื่อนไหว Gross Motor (GM) ด้านการใช้กล้ามเนื้อมัดเล็ก และสติปัญญา Fine Motor (FM) ด้านการเข้าใจภาษา Receptive Language (RL) ด้านการใช้ภาษา Expressive Language (EL) ด้านการช่วยเหลือตัวเองและ สังคม Oersonal and Social (PS) แรกเกิด - 1 เดือน 1. ท่านอนคว�ำศีรษะและหัน ไปข้างใดข้างหนึ่ง ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 2. มองตามถึงกึ่งกลางล�ำตัว ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 3. สะดุ้งหรือเคลื่อนไหลร่างกาย เมื่อ ได้ยินเสียงพูดระดับปกติ ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 4. ส่งเสียงอ้อแอ้ ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 5. มองจ้องหน้าได้นาน 1-2 วินาที ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 1-2 เดือน 6. ท่านอนคว�ำ ยกศีรษะตั้ง ขึ้นได้ 45 องศา นาน 3 วินาที ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 7. มองตามผ่านกึ่งกลางล�ำตัว ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 8. มองหน้าพูดคุย ได้นาน 5 วินาที ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 9. ท�ำเสียงในล�ำคอ (เสียง "อู" หรือ "อา" หรือ "อือ" อย่างชัดเจน ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 10. ยิ้มตอบหรือส่งเสียงตอบได้ เมื่อ พ่อแม่ ผู้ปกครองหรือผู้ประเมินยิ้ม และพูดคุยด้วย ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 3-4 เดือน 11. ท่านอนคว�ำยกศีรษะและ อกพ้นพื้น ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 12. มองตามสิ่งของที่เคลื่อนที่ได้ เป็นมุม 180 องศา ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 13. หันตามเสียงได้ ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 14. ท�ำเสียงสูงๆ ต�ำๆ เพื่อแสดง ความรู้สึก ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 15. ยิ้มทักคนที่คุ้นเคย ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 5-6 เดือน 16. ยันตัวขึ้นจากท่านอนคว�ำ โดยเหยียดแขนตรงทั้งสอง ข้างได้ ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 17. เอื้อมมือหยิบ และถือวัตถุไว้ ขณะอยู่ในท่านอนหงาย ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 18. หันตามเสียงเรียก ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 19.เลียแบบการท�ำเสียงได้ ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 20. สนใจฟังคนพูดและสามารถ มองไปที่ของเล่นที่ผู้ทดสอบเล่นกับ เด็ก ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 7-8 เดือน 21. นั่งได้มั่นคง และเอี้ยวตัว ใช้มือเล่นได้อย่างอิสระ (sit stable) ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 22. ยืนเกาะ เครื่องเรือนสูง ระดับอกได้ ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 23. จ้องมองไปที่หนังสือพร้อมกับ ผู้ใหญ่นาน 2-3 วินาที ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 24. เด็กหันตามเสียงเรียกชื่อ ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 25. เลียนเสียงพูดคุย ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน 26. เด็กเล่นจ๊ะเอ๋ได้และมองหาหน้า ของผู้เล่นได้ถูกทิศทาง ❏ ผ่าน ❏ ไม่ผ่าน