คู่มือเยี่ยมบ้านจิตอาสาครอบครัว

29 แบบสัมภาษณ์ข้อมูลทั่วไป ด้านสังคม ของหญิงตั้งครรภ์ หรือ แม่หลังคลอดและลูก (สัมภาษณ์ เยี่ยมบ้านครั้งแรกเท่านั้น) ชื่อ-นามสกุลแม่ : ชื่อ-นามสกุลบุตร : วันที่สัมภาษณ์ : / / ค�ำชี้แจง ให้ท�ำเครื่องหมาย ✔ ลงช่องว่างให้ตรงกับความจริงของท่านมากที่สุด 1. ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ 1.1 อายุ ปี 1.2 ท่านมีบุตรทั้งหมด คน บุตรคนนี้เป็น บุตรคนที่ บุตรคนที่ 1 เพศ อายุ บุตรคนที่ 2 เพศ อายุ บุตรคนที่ 3 เพศ อายุ บุตรคนที่ 4 เพศ อายุ บุตรคนที่ 5 เพศ อายุ บุตรคนที่ 6 เพศ อายุ 1.3 บุตรคนนี้เป็นบุตรคนแรกใช่หรือไม่ ไม่ใช่ บุตรคนที่ ใช่ 1.4 ท่านเคยแท้งบุตรระหว่างการตั้งครรภ์หรือไม่ ไม่เคย เคย 1.5 ประวัติบุตรคนอื่นๆ เป็นอย่างไร (เช่น สมาธิสั้น ปัญหาการเรียนรู้ ออทิสติก ) แข็งแรงดี มีพัฒนาการสมวัย พิการ (โปรดระบุ ) 1.6 ท่านมีโรคประจ�ำตัวหรือไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ 1.7 สถานภาพ สมรส ไม่สมรส หย่าร้าง/แยกกันอยู่ หม้าย ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ 1.8 ระดับการศึกษา ไม่ได้เรียนหนังสือ ประถมศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนปลาย ปวช. ปวส. ปริญญาตรี สูงกว่าปริญญาตรี อื่นๆ (โปรดระบุ ) 1.9 อาชีพ ว่างงาน รับราชการ รับจ้างทั่วไป พนักงานเอกชน พนักงานราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ ธุรกิจส่วนตัว( ค้าขาย/บริการ) อื่นๆ (โปรดระบุ )