คู่มือเยี่ยมบ้านจิตอาสาครอบครัว

30 2. ข้อมูลสามีของหญิงหลังคลอด 2.1 ระดับการศึกษา ไม่ได้เรียนหนังสือ ประถมศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนปลาย ปวช. ปวส. ปริญญาตรี สูงกว่าปริญญาตรี อื่นๆ (โปรดระบุ ) 2.2 อาชีพ ว่างงาน รับราชการ รับจ้างทั่วไป พนักงานเอกชน พนักงานราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ ธุรกิจส่วนตัว( ค้าขาย/บริการ อื่นๆ (โปรดระบุ ) 3. ครอบครัวของท่านรายได้เฉลี่ยต่อคนต่อเดือนเท่าไหร่ น�ำรายได้ประจ�ำเดือนของทุกคนในครอบครัวมารวมกันแล้วหารเฉลี่ยด้วยจ�ำนวนสมาชิกในครอบครัว เช่น ในครอบครัวมีสมาชิก จ�ำนวน 5 คน ในสมาชิก 5 คนมีรายได้ประจ�ำเดือนเพียง 2 คน คือ รายได้ 2,500 และ 3,000 บาท ตามล�ำดับ ดังนั้นรายได้เฉลี่ยต่อ คนต่อเดือนของครอบครัว จึงเท่ากับ (2,500+3000)÷2 = 2,750 บาท รายได้ของครอบครัวต่อเดือนจ�ำนวน บาท 4.ครอบครัวของท่านเคยได้รับเงินช่วยเหลือสงเคราะห์เด็กและครอบครัวหรือไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ 5. ลักษณะครอบครัว ครอบครัวเดี่ยว( พ่อ แม่ ลูก) ครอบครัวขยาย (พ่อ แม่ ลูก และญาติ) พ่อเลี้ยงเดี่ยว แม่เลี้ยงเดี่ยว ครอบครัวอุปถัมภ์ อื่นๆ ระบุ 6. การเลี้ยงดูบุตร (เลือกตอบเพียงข้อเดียว) ท่านเลี้ยงเองคนเดียว มีคนช่วยเลี้ยง ระบุ 7. ท่านเคยมีอารมณ์เบื่อหน่าย ซึมเศร้า วิตกกังวลอย่างมากหรือไม่ ไม่เคย เคย 8. ท่านเคยปรึกษาแพทย์/จิตแพทย์เรื่องอาการภาวะเครียด วิตกกังวล อารมณ์แปรปรวนง่าย หรือหูแว่วภาพหลอนหรือไม่ ไม่เคย เคยปัจจุบันท่านรับยาอยู่หรือไม่ ไม่ได้รับยา ได้รับยา 9. หนึ่งเดือนที่ผ่านมาท่านเคยถูกท�ำร้ายร่างกายหรือพูดด่าทอให้เจ็บช�้ำ น�้ำใจจากคนในครอบครัวหรือไม่ ไม่เคย เคย 10. ในครอบครัวมีสมาชิกที่มีอารมณ์รุนแรง ไม่คงที่ หงุดหงิดง่าย (ทั้งวาจาและการกระท�ำ) หรือไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ 11. ท่านหรือมีสมาชิกในครอบครัว สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ใช้สารเสพติดหรือไม่ ไม่เคย เคย (ปัจจุบันยังใช้อยู่หรือไม่) ไม่ใช้ ใช้ (โปรดระบุ ชนิด ) 12. ในครอบครัวมีสมาชิกที่มีประวัติอาญากรรม (ลักทรัพย์ ขโมย ท�ำร้ายผู้อื่น ต้องคดี) หรือไม่ ไม่มี มี โปรดระบุ 13. ในครอบครัวมีคนพิการ (คนที่มีความผิดปกติหรือบกพร่องทางร่างกาย ทางสติปัญญา หรือทางจิตใจ) ไม่มี มี โปรดระบุ 14. ท่านได้มีส่วนร่วมในกิจกรรมชุมชน เช่น ฝึกอาชีพ จิตอาสา กิจกรรมนันทนาการของหมู่บ้าน ไม่มี มี โปรดระบุ 15. เมื่อมีปัญหาภายในครอบครัว ท่านปรึกษาใคร ระบุ